佳品有约合并骨性畸形的小脑下疝无需切

佳品有约

医院神外医学部主办第15期

医院乔广宇：部分小脑下疝无需切除减压

与脊髓疾病相比，脊柱多了退变性疾病这一类。近年来，超声骨刀在脊柱手术上的应用，对手术帮助很大。另外就是脊柱手术上三维CT重建的应用，在脊柱稳定性的研究上，还是有一定价值的。

对小脑下疝，目前的治疗策略还是做后颅窝减压，包括硬膜扩大修补、扁桃体切除等。但我们发现枕骨大孔区域的骨发育不良，是非常常见的，这种发育不良导致和合并的小脑下疝病例非常多。文献报道中，小脑下疝患者中70%合并骨发育不良。

小脑下疝不是固定不变的，特别是压迫相关的，比如我们切除了齿状突后，小脑下疝部位自动回来了。至少说明一部分小脑下疝是一个病理生理的过程，不一定都要切掉。

这也提示了上颈椎畸形和小脑下疝是存在关联的。上颈椎畸形比较严重时会出现寰椎脱位，造成齿状突的压迫，进而引起神经系统的损伤。我们大量病例证明，对这类患者只要复位和固定，就能到达对神经系统疾病的治疗。

近些年，我们提出一个理念：复位本身就是减压的过程，而不再需要骨性切除减压，更不需要做小脑扁桃体的切除。另外，后颅窝手术很难修补，容易出现脑脊液漏，这会对融合手术影响很大。我们的研究结果是：对明显脱位的小脑下疝患者是不要做减压手术的。

医院许百男：小脑下疝做复位是治本不是治标

我们对小脑扁桃体下疝都有所了解，但如果治疗，现在争议很大，还没有一个明确的指南。其实，手术上不能治标不治本。我们一路走过来，三四十年前都在做切除，是切除膨出的多余的部分，而没有对病因做深入的研究。

现在我们终于发现部分小脑扁桃体下疝的病因是上颈椎畸形，这就不用做切除处理了，因为我们对整体的骨结构和这个部位的解剖有很深的理解。当年我们做齿状突磨除，就认为这是造成小脑扁桃体下疝的根本原因，现在乔广宇主任团队走到了更新的一步，认为是脱位造成的，就可以借鉴骨科的方法，去做复位、融合和固定，而不必再用神外的方法去做骨性减压或脑组织减压。

目前，国内绝大部分神外科室还是在做减压。我觉得对小脑下疝，神经外科认识有三个层次：第一只认识到小脑扁桃体下疝和脊髓空洞症；第二是认识到压迫来自前方；第三是认识到是脱位造成的，所以要去做复位。

医院乔广宇：如果鉴别小脑下疝是否做切除性手术

手术方式的选择，需要先鉴别，如果小脑下疝合并骨性畸形，可以用复位的方法，如果不合并骨性畸形，我们还是采取传统的手术切除方式。对合并骨性畸形的患者，也要先判断其稳定性程度，还要结合神经系统损伤的程度而个性化治疗。对此，可以用过伸位和过屈位矢状位重建CT来评价稳定性，这都是我们团队提出来的。如果发现不稳定，再做固定融合。国际上只有印度一个团队，不做鉴别，只要是小脑下疝，都做复位和固定，不做减压手术。他们的报道几乎是百分之百有效。但文献报道的另一组病例有效率大概在70%。我个人做小脑下疝，其中复位固定手术应该占三分之二，切除手术占三分之一。

手术视频（扫描下图