经口咽喉肿瘤微创外科

中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,,52(05)肖水芳

在咽喉科和头颈外科中，经口手术(transoralsurgery，TOS)的概念并不是最近提出的，早在年左右，Green医生就在自然光线下经口切除了1例患儿的阻塞性喉肿物[1]，这一应用要早于间接喉镜在临床使用的时间。TOS的主要适应证为上呼吸消化道内的病变，包括口腔、口咽、咽腔及喉等部位，相对于传统的开放入路手术，其特点在于是在自然腔道内操作且可直视病变，因此有损伤小、功能保留率高、更佳精准等优势，在一些疾病的治疗中甚至已有逐渐取代传统手术的趋势。而当前随着手术设备、辅助工具及技术等的发展，TOS的理念、方式及适应证也在不断地改进及扩大，目前已延伸至头颈外科的多个方面。本文就TOS的发展，TOS在上呼吸消化道恶性肿瘤中的应用现状、适应证的拓展，等离子射频(radiofrequencycoblation，RFC)在TOS中的应用作介绍。

TOS的发展

手术方式的进步是建立在相应设备、工具及技术进步基础上的，TOS亦不例外，其发展改进的几个重要里程碑事件均是如此，主要包括：(1)Killian在19世纪末及20世纪初分别尝试并描述了硬式支气管镜及支撑喉镜的使用，使TOS的操作范围由口腔口咽延至下咽、喉甚至气管内；(2)Scalco等[2]在年首次将显微镜与支撑喉镜相结合，从此TOS的术野更加清晰明亮，为精准手术的实施奠定了基础；(3)Strong和Jako[3]在年首次尝试并报道了激光在TOS中的应用，激光至今仍是TOS最常使用的辅助切割工具，而经口激光手术(transorallasersurgery，TOLS)目前已广泛应用于各类上呼吸消化道疾病，尤其是恶性肿瘤的治疗。TOLS最大的优势在于激光的精准切割功能，在切除肿物时能在保证一定安全缘的前提下保留尽可能多的正常组织，更有利于保留器官功能，但其不足之处在于激光较低的切割效率及其本身不能转弯所导致的操作术野受限；(4)McLeod和Melder[4]在年首次尝试将达芬奇机器人与TOS治疗相结合，即经口机器人手术(transoralrobotsurgery，TORS)，目前此类手术已被广泛尝试应用于治疗多类头颈部疾病，其具有术野高清放大成像、机械臂有更大的活动角度及空间，以及机械自身精细操作等优势，一方面可在相当程度上缓解TOS视野及操作空间不足的局限性，另一方面也更加有助于精准手术的实施并提高功能保留的概率，但不足之处在于其高昂的成本，使TORS很难得到大范围的普及，尽管当前数据仍相对较少，TORS在未来仍有着光明的前景。此外，内镜显像及导航系统的应用、支撑喉镜及开口设备的改进，以及切割止血等辅助工具的进展和多样化均对TOS的进步产生了重大的影响。

TOS在上呼吸消化道恶性肿瘤中的应用

TOS的主要适应证即上呼吸消化道内的病变，其对此类病变，尤其是上呼吸消化道恶性肿瘤的治疗，更加符合当前器官功能保留的趋势，尤其是在激光应用于TOS后，TOLS至今仍是治疗此类病变最常用的方式，在此我们根据病变的部位分别介绍TOS治疗的应用现状。

一、口咽癌

口咽癌的经典治疗方法为伴或不伴有皮瓣修复重建的手术治疗，或伴或不伴有颈淋巴清扫的放疗[5]，二者的局限之处均在于较高的并发症发生率及较差的治疗后生存质量，相当一部分患者在治疗后会丧失正常的吞咽等功能。Steiner等[6]和O′Malley等[7]分别于在年和年成功地将TOLS及TORS应用于舌根部位恶性肿瘤的治疗，当前这两种治疗方式已应用于口咽癌的治疗。Hinni等[8]总结了既往两种手术在口咽癌中应用的数据及经验，认为相对于传统的方案，TOLS及TORS的预后数据与开放入路手术是相当的，但要优于放疗，其主要优势体现在较低的并发症发生率及更佳的术后吞咽等正常生理功能的恢复。Haughey等[9]在一项包含了例晚期(Ⅲ～Ⅳ期)口咽癌患者的研究中发现TOS治疗的3年局部控制率可达97%，与此同时，86%的患者可基本恢复正常的吞咽功能。尽管如此，当前并无比较TOLS及TORS的研究，二者治疗口咽癌各有优缺点，TORS视野更佳，但更昂贵，TOLS更为直观，且经济成本较低。此外，近些年来，根据人乳头状瘤病毒(humanpapillomavirus，HPV)检验是否为阳性可将口咽癌分为两类：HPV阳性口咽癌及HPV阴性口咽癌，尽管既往研究证实HPV阳性患者的预后优于HPV阴性患者，且与治疗方式无关，但TOS或许更加适合HPV阳性患者，原因可能与此类患者的病变多数较局限且多为早期有关[10]。

二、喉癌

TOLS在喉癌中的应用可追溯至年，当前在大量数据及经验的支持下，现在的观点普遍认为其在早期喉癌的治疗中优势尤为明显，在可供选择的治疗中，其亦最易被患者接受，因此，在相当一部分机构中已成为此类疾病的标准治疗手段，在此我们对声门型喉癌和声门上型喉癌分别进行介绍。

1．声门型喉癌：

TOLS治疗声门型喉癌的支持证据较丰富，Hartl等[11]及Canis等[12]均通过较大样本(例及例)的研究证实了TOLS取得了较好的预后，包括局部控制率、生存率等，在T1期、T2期甚至T3期病变中与传统手术并无差异，而与另一项广泛应用于临床的治疗手段——放疗或同步放化疗相比，TOLS在T1期病变中与其疗效相当，但在T2－3期病变中更具优势[12,13]。Canis等[14]总结了38例T4a期患者的TOLS治疗数据，认为其与开放入路的喉全切除术疗效相当，但由于数据较少且对经验及技术要求较高，因此不建议在此分期中作为一线方案。在保证有效性的基础上，TOLS的优势可体现在多个方面，包括较快的恢复速度及较少的并发症发生率、2%的预防性气管切开率、较低的就诊成本[15,16,17,18,19]，而对于术后发音质量，Spielmann等[20]发现TOLS在T1－2期患者中与无创的放疗相比亦是相当的。因此，我们认为在当前甚至未来相当一段时间内，TOLS仍将是声门型喉癌最主要的治疗方式之一。

2．声门上型喉癌：

对于声门上型喉癌，TOLS根据肿瘤的范围可选择包括针对T1期肿瘤的会厌切除术、杓状会厌襞切除术，以及针对T2期肿瘤的室带及周边结构切除术，或者针对T3－4期肿瘤的声门上喉部分切除术。Ambrosch等[21]，Motta等[22]及Vilaseca等[23]曾分别证实TOLS与传统手术在T1－T4a期声门上型喉癌患者中具有相当的疗效及保喉率，并认为声门旁间隙是否受累是其能否保喉的关键；与此同时，TOLS优势主要体现在功能保留、并发症发生率及术后恢复方面，具体包括恢复经口进食时间、暂时及永久气管切开术的实施率、咽瘘发生率以及住院时间等。因此，TOLS在声门上型喉癌的治疗中具有较大价值。尽管如此，对于显露不满意、不能保证完全切除、或切除后可能导致严重并发症的患者，包括已有环杓关节固定、后连合受侵、环状软骨受侵、喉外侵犯以及肺功能较差者，此手术的实施仍是受限的。而关于TORS在声门上型喉癌中的应用，现有的研究提示其或许比TOLS更有效率，但仍需未来更多经验及数据的验证[24]。

国内在20世纪90年代开始将TOLS应用于声门型喉癌的治疗[25]，主要适应证为T1期和T2期声门型喉癌，以及个别选择性的T3期或T4期声门型喉癌。自20世纪90年代开始TOLS开展逐渐普遍，需要开放手术治疗的喉癌患者比例逐年下降，医院其比例降至50%以下。我们在年前后尝试将TOLS应用于声门上型喉癌和选择性声门下型喉癌的治疗，积累了较多的经验。目前我们在考虑患者能否施行TOLS时，







































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