JAMAPediatrics丨小儿扁桃体

编译/卢小溪

全世界每年有不少于50万台扁桃体切除术，是最常见的儿童外科手术之一。年发表在JAMAPediatrics上的一篇综述带我们深入了解这一不容忽视的“小手术”。

本文主要探讨扁桃体切除术的两大适应症：睡眠呼吸障碍和反复咽喉感染。

▼SDB，OSA要分清，还靠PSG

睡眠呼吸障碍（SDB）仅仅是一个临床诊断。如果孩子不仅有SDB的症状和体征，而且多导睡眠图（PSG）符合阻塞性呼吸模式，那最恰当的诊断是阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）。

打鼾和OSA在儿童中都很常见。原发性打鼾→上气道阻力综合征→OSA，睡眠呼吸障碍的严重程度逐级增加，但都属于SDB的范畴。儿童OSA最主要的病因是扁桃体肥大，尤其是2岁到7岁儿童的扁桃体处于发育期。

如果拟行扁桃体切除术的患儿未合并其他疾病，医生常常不开术前多导睡眠图（PSG）检查。此时手术指证是SDB，而不是OSA，因为诊断OSA必须要有PSG结果的支持。

这种情况最大的问题在于围手术期计划。根据PSG结果诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停的患儿术后呼吸相关疾病风险增加，需要接受密切监测。

▼那就做一个PSG？

因为PSG比较贵、耗时较长并且需要专业人员判读结果，所以行扁桃体切除术的患儿只有不到10%会做术前PSG检查。

美国儿童学会（AAP）指南建议，在接诊习惯性打鼾的儿童时，如果有任何结果提示OSA的存在，就应该做术前PSG检查。

而根据美国耳鼻喉头颈外科学会指南，诊断为扁桃体肥大和SDB的患儿，若没有合并其他疾病就不推荐术前常规行PSG检查。

综上所述，诊断了SDB以后，要不要做PSG以进一步明确诊断目前还未有定论。

▼切了扁桃体，SDB能缓解吗？

SDB的一线治疗方案是扁桃体切除，但不同研究发现的OSA术后缓解率却差异巨大。

同是将呼吸紊乱指数AHI＜1/小时定义为治愈，一项meta分析结果显示OSA的手术治愈率为58%，而一项大型多中心研究则为27%。

儿童扁桃体切除试验（CHAT）将OSA患儿随机分为两组，实验组行扁桃体切除术，对照组则行支持治疗并密切观察。研究定义手术成功为AHI＜2/小时且阻塞性呼吸暂停指数＜1/小时，手术总成功率为79%。研究还发现，肥胖儿童、非洲裔美国儿童和AHI＞4.7/小时的儿童治愈率较低。

由此我们推论，不同研究得出的术后缓解率参差不齐，可能是由于肥胖、年龄等研究样本特征存在差异，不同试验对于呼吸事件的记录评分也不同。

CHAT研究结果表明，术后7个月随访时，实验组患儿的睡眠研究结果、家长评定行为量表得分、SDB量表评分和生活质量都明显优于对照组。

▼反复咽喉感染，保守还是手术？

反复咽喉感染的患儿究竟能否从扁桃体切除术中获益？这主要取决于感染的严重程度。研究表明，严重的反复咽喉感染的患儿可能从手术中获益，此处“严重”是根据Paradise标准定义。

一项研究的受试者为严重的反复咽喉感染患儿，将受试者分为两组，一组行扁桃体切除术，另一组行非手术治疗。

随诊两年的结果表明，手术组患儿的咽喉感染发生率低于非手术组。随诊第三年的结果显示，两组患儿的咽喉感染发生率无显著差异，且随着时间推移，非手术患儿感染发作的次数更少、病情更轻。

由此可见，严重反复咽喉感染的患儿可以考虑扁桃体切除术，但要充分考虑复发性疾病的特点和手术的潜在副作用，权衡利弊，谨慎选择。

至于轻到中度反复咽喉感染的患儿，通常采取对症治疗和抗菌治疗，不推荐手术，除非患儿有广泛的药物过敏史。

资料来源

DavidG.Ingram,NormanR.Friedman.TowardAdenotonsillectomyinChildrenAReviewfortheGeneralPediatrician.JAMAPediatrics.;(12):-.

责任编辑：赵丽伶

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