儿童主要非肿瘤性EB病毒感染相关疾病的诊

中华儿科杂志，年8月第54卷第8期

中华医学会儿科学分会感染学组，全国儿童EB病毒感染协作组

谢正德，张蕊，俞蕙执笔

通信作者：申昆玲

《儿童呼吸在线》主编申昆玲

EB病毒(Epstein．Barrvirus，EBV)为疱疹病毒科，属于γ亚科，是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒，年由Epstein等首次在非洲儿童的淋巴瘤组织培养中发现。EBV在人群中感染非常普遍，90％以上的成人血清EBV抗体阳性。EBV主要通过唾液传播，也可经输血途径传播。原发性EBV感染是指初次感染EBV。国外资料显示，6岁以下儿童大多表现为无症状感染或仅有上呼吸道症状等非特异性表现，但在青少年约50％表现为传染性单核细胞增多症(infectiousmononucleosis，IM)。原发性EBV感染后，病毒在记忆性B淋巴细胞中建立潜伏感染，终生携带病毒。在少数情况下，EBV可感染T淋巴细胞或NK细胞，导致持续活动性感染，引起EBV相关的淋巴组织增殖性疾病。EBV再激活是指机体免疫功能受到抑制和某些因素触发下，潜伏感染的EBV被激活而产生病毒复制，引起病毒血症，外周血中能检测到高拷贝的病毒核酸。EBV再激活可以引起相应的临床表现，也可为原有疾病的伴随现象

儿童非肿瘤性EBV感染疾病主要包括IM、慢性活动性EBV感染(chronicactiveEpstein—Barrvirusinfection，CAEBV)、EBV相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症(Epstein—Barrvirus—relatedhemophagocyticlymphohistiocytosis，EBV-HLH)。为规范这几种疾病的诊断和治疗，中华医学会儿科学分会感染学组和全国儿童EB病毒感染协作组特制定该建议。

—、IM

(一)概念

IM由原发性EBV感染所致，其典型临床“三联征”为发热、咽扁桃体炎和颈部淋巴结肿大，可合并肝脾肿大、外周血异型淋巴细胞增高。IM是一种良性自限性疾病，多数预后良好。少数可出现噬血综合征等严重并发症。

(二)临床特点

国内儿童IM发病的高峰年龄为4～6岁。IM的临床特点有：(1)发热：90％～％的患儿有发热，约1周，重者2周或更久，幼儿可不明显。(2)咽扁桃体炎：约50％的患儿扁桃体有灰白色渗出物，25％的患儿上腭有淤点。(3)淋巴结肿大：任何淋巴结均可受累。80％～95％的患儿有浅表淋巴结肿大，以颈部淋巴结肿大最为常见。(4)脾脏肿大：35％～50％的患儿可伴脾肿大。(5)肝脏肿大：发生率为45％～70％。(6)眼睑水肿：15％一25％的患儿可有眼睑水肿。(7)皮疹：发生率为15％一20％，表现多样，可为红斑、荨麻疹、斑丘疹或丘疹等。

(三)诊断标准

IM的诊断标准见表1。

(四)鉴别诊断

要注意鉴别巨细胞病毒、腺病毒、弓形虫、肝炎病毒、人免疫缺陷病毒及风疹病毒引起的类IM，以及链球菌引起的咽峡炎。根据病原学检查和外周血常规检测可以鉴别。

(五)治疗原则

IM为良性自限性疾病，多数预后良好，以对症治疗为主。(1)休息：急性期应注意休息，如肝功能损害明显应卧床休息，并按病毒性肝炎给予护肝降酶等治疗。(2)抗病毒治疗：阿昔洛韦、伐昔洛韦或更昔洛韦等药物通过抑制病毒多聚酶、终止DNA链的延伸而产生抗病毒作用。抗病毒治疗可以降低病毒复制水平和咽部排泌病毒时间，但并不能减轻病情严重程度、缩短病程和降低并发症的发生率。(3)抗生素的使用：如合并细菌感染，可使用敏感抗生素，但忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引起超敏反应，加重病情。(4)糖皮质激素：发生咽扁桃体严重病变或水肿、神经系统病变、心肌炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等并发症的重症患者，短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状，3～7d，一般应用泼尼松，剂量为1mg／(kg·d)，每日最大剂量不超过60mg。(5)防治脾破裂：避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作：①限制或避免运动：由于IM脾脏病理改变恢复很慢，IM患儿尤其青少年应在症状改善2～3个月甚至6个月后才能剧烈运动；②进行腹部体格检查时动作要轻柔；③注意处理便秘；④IM患儿应尽量少用阿司匹林退热，因其可能诱发脾破裂及血小板减少。

(六)原发性EBV感染的不典型表现

原发性EBV感染的不典型表现有：(1)无临床表现或仅有类似上呼吸道感染的轻微表现，多见于婴幼儿；(2)临床表现不符合典型IM的临床特征，而以某一脏器受累为主，如间质性肺炎、肝炎及脑炎等。EBV感染几乎可以累及各个脏器。如果血清学证实为EBV原发感染，临床表现以某一脏器损害为主，并除外其他病原所致，则诊断为相应脏器炎症，如肺炎(间质性)、肝炎或脑炎，抗病毒治疗原则参考IM。

1．EBV问质性肺炎：临床表现符合间质性肺炎诊断、EBV血清学检测提示原发性EBV感染且肺泡灌洗液中EBV-DNA检测阳性或EBV编码小RNA(EBERs)原位杂交检测阳性，可以确诊为EBV感染间质性肺炎；若没有肺泡灌洗液中EBV的检测结果，诊断要谨慎。

2．EBV相关性肝炎：由于EBV本身不感染肝细胞和胆管上皮细胞，EBV相关的肝损害往往是EBV感染后淋巴细胞浸润导致的免疫损伤(如IM、CAEBV和EBV．HLH)，因此，EBV相关性肝炎诊断要慎重，注意排查其他疱疹病毒性肝炎，如人类疱疹病毒6型等。

3．EBV脑膜炎或脑炎：临床表现符合中枢神经系统感染、EBV血清学检测提示原发性EBV感染，且除外其他原因所致脑炎，或脑脊液EBV—DNA检测阳性，可以确诊为EBV脑膜炎或脑炎。脑脊液EBV特异性抗体检查的结果分析要慎重，一方面该试剂是否适合进行脑脊液检测，另一方面，脑炎患者由于蛋白增加，可能有假阳性。

编辑首都医科医院

呼吸科秦强

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