美国辛辛那提大学医学院小儿耳鼻喉科Smith博士等就成人阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA）患者常用外科手术治疗方法进行了综述，文章发表在近期出版的Chest杂志上。
概述
持续气道正压通气（CPAP）是OSA的首选治疗方法。有研究证实，有效CPAP治疗可逆转因OSA导致的心血管并发症和神经认知功能障碍。不能耐受CPAP或CPAP治疗失败的患者也可给予口腔矫治器、生活方式改变（如减肥）和外科手术等来进行治疗。
下鼻甲减容术、扁桃体切除术或下鼻甲减容术联合扁桃体切除术都是常用的OSA外科手术方案。通过这些手术，可改善CPAP治疗的疗效，降低CPAP治疗中的通气压力。外科手术也适用于存在明显解剖性梗阻（如腭部或舌扁桃体肥大）的患者。
当CPAP或其他治疗方案失败时，也可考虑行外科手术治疗。外科手术治疗的目的是纠正鼻部、腭后区和舌根后/下咽区的梗阻。许多OSA患者都存在多重梗阻。
睡眠外科是一个相对较新的领域，缺乏有效循证医学文献来支持外科手术治疗的有效性，很难进行随机对照研究（RCT）。到目前为止，大部分相关发表文献都只是病例报道和病例对照研究。此外，OSA多重梗阻是由患者本身解剖结构决定，病例汇集比较困难。
对于经CPAP治疗不能显著改善转归或CPAP治疗失败的OSA患者，外科手术治疗是有必要且有效的。
明确手术对象
术前应对OSA患者进行整体评估，包括完整的病史、外科手术史及部分重要生命体征，如血压（BP）和体重指数（BMI）。通过了解这些信息，可明确这些OSA患者麻醉期间风险。
若术前评估明确麻醉风险增加的患者，应考虑调整麻醉方案（使用局部麻醉，伴或不伴镇静）和手术方案。
选择适当的外科手术方式
对考虑行外科手术治疗的患者，应首先评估患者的解剖病变情况。应行彻底的体格检查。OSA患者的常见解剖异常包括：扁桃腺肥大、巨舌症、舌扁桃体肥大、咽腭弓肥大、咽腔狭窄、悬雍垂过长等（表1）。
表1.成年OSA患者常见体检特点
解剖位置表现一般表现骨骼/颅颌面畸形肥胖鼻子/鼻腔外部畸形鼻阀梗阻鼻中隔偏曲鼻甲肥大鼻部粘膜肥厚鼻息肉鼻液溢口腔舌大小/位置牙关紧闭牙齿排列舌头成扇形弓状颚口咽部腭部/悬雍垂过长扁桃体大小改良Mallampati评分喉咽部侧壁塌陷会厌形状会厌后倾舌扁桃体肥大舌根后坠喉部声带功能杓状软骨位置/脱落颈部颈围增大解剖标志物改变(舌骨,甲状腺)也可通过改良Mallampati分级系统对患者口腔张口度、插管情况进行评估（图1）。
图1.改良Mallampati口咽部评分：评分时舌头位于口腔中央，张嘴检查。
A：I级可看到完整扁桃体柱、悬雍垂、软腭和硬腭。B：II级只看到部分扁桃体柱、悬雍垂，可看到完整软腭和硬腭。C：III级只看到部分软腭，可看到完整硬腭。D：IV级只看到硬腭，完全看不到软腭。
影像学检查包括：平片、睡眠透视检查和磁共振电影成像等。到目前为止，影像学检查在OSA评估中的应用价值仍不十分明了。清醒鼻咽镜检查和药物诱导睡眠下鼻咽镜检查（DISE）可明确阻塞部位。
清醒鼻咽镜检查可有效明确鼻息肉、腺样体肥大、舌扁桃体肥大和舌后区梗阻等病变。清醒鼻咽镜检查可用于了解咽部及气管处罕见梗阻及病变。
睡眠外科医生也常使用DISE来了解睡眠中上气道梗阻情况。结合鼻咽镜检查结果和体格检查结果后，才能为OSA患者制定个体化的外科手术方案。
1.药物诱导睡眠下鼻咽镜检查
DISE最早开展于年。通过DISE可明确诊断睡眠状态下上气道梗阻部位，有助于外科手术治疗。DISE是目前评估成年OSA患者上气道塌陷情况的最有效和最广泛使用的方式。
DISE既可以单独实施，也可以与睡眠相关外科手术联合进行。DISE可用于评估OSA患者是否适合使用口腔矫治器，包括那些首次使用口腔矫治器治疗、CPAP治疗无效以及既往外科手术治疗无效的OSA患者。
在进行DISE时，可使用VOTE评分系统来评估患者软腭、口咽部、舌根部、会厌部的梗阻和塌陷程度，同时进行梗阻分类（表2）。
表2.行DISE时的VOTE评分系统
组成分类结构V-包括软腭,悬雍垂或侧咽壁O-口咽壁,包括腭扁桃体和侧壁组织T-舌根部E-会厌梗阻程度0-没有梗阻1-部分梗阻2-完全梗阻X-不能看到梗阻特点前部/后部侧边同心圆样DISE的缺点在于，梗阻分类变异性较大，实施DISE时对于麻醉药物的使用方式和剂量尚无统一标准。此外，对于如何使用镇静方式模拟真实睡眠也存有争议。
目前尚无研究能证明通过DISE明确梗阻部位与外科手术转归改善之间存在相关性，但是有报道指出：OSA患者行上气道外科手术之前进行DISE，手术的成功率较高。
OSA的外科治疗
常用的OSA外科治疗方式列在表3上。美国睡眠协会建议应在手术前告知患者手术可能的并发症以及相应手术方式的成功率。
通常使用睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）的改善程度作为外科手术成功与否的主要标志。此外，嗜睡、生活质量（QOL）和合并症等患者相关参数的应用也越来越广泛。
表3.常用于治疗OSA的外科手术方法
分类手术名称鼻部鼻中隔成形术下鼻甲切除术隆鼻/鼻瓣膜手术口腔/腭部扁桃体切除术悬雍垂腭咽成型术激光辅助悬雍垂成型术软腭射频消融术腭部种植体植入术咽喉部舌射频消融术舌根部分切除术舌扁桃体切除术舌体悬吊术舌骨肌切开舌骨悬吊术下颌舌骨肌前移术其他上颌及下颚骨前移整型手术舌下神经刺激气管切开术1.鼻部手术
目前对于鼻部手术能否改善OSA转归仍存有争议。有研究指出，鼻塞通过增加上气道阻力导致咽部阻塞发生。临床研究也指出，鼻塞可使打鼾症状和OSA加重。但是也有研究发现，仅通过鼻部手术几乎不能改善或缓解OSA症状。
年发表的综述指出，鼻部手术后，患者的AHI没有显著改善，但是OSA主观症状有相应好转，包括嗜睡和总QOL。有RCT研究比较了鼻中隔成形术（伴或不伴鼻甲缩小）和假手术组治疗的疗效。
研究发现，两组受试者术后AHI的降低没有显著差别。但是相比假手术组患者，鼻中隔成形术组患者嗜睡症状有所改善。鼻中隔成形术组中，15%的患者手术成功，即：术后AHI15次/小时且AHI下降至少50%及以上。
鼻部手术仍被视为OSA治疗的一个重要组成部分，特别是在改善CPAP应用和降低CPAP通气压力方面。
通过鼻部手术可改善一系列主观症状，如：鼻塞、鼻腔干燥、流鼻涕或者不能耐受CPAP面罩；这说明鼻部手术可以改善患者的依从性和耐受度。OSA患者对CPAP治疗依从性下降往往与下鼻甲水平鼻塞加重密切相关。
已有研究指出，鼻中隔成形术和下鼻甲缩减术，包括射频消融和鼻甲成形术，可以改善OSA患者对CPAP治疗的依从性。出血是鼻中隔成形术后最常见的并发症。其他手术并发症包括：鼻中隔血肿、鼻中隔脓肿、鼻中隔穿孔、嗅觉改变和脑脊液漏。
2.扁桃体切除术
和鼻部手术一样，扁桃体切除术可以改善CPAP治疗的依从性，降低扁桃体肥大成年患者CPAP通气压力。但是，目前尚不清楚扁桃体切除术能够改善OSA患者症状的程度。
有研究评估了扁桃体切除术的疗效，研究发现，扁桃体切除术能改善绝大多数OSA患者的AHI，但是很多患者在扁桃体切除术后OSA症状仍存在。
上世纪80年代发表的回顾性研究指出，成人OSA患者行扁桃体切除术疗效差别很大（20%-%）。两个针对成年重症OSA患者行扁桃体切除术的小规模病例研究（共18名受试者）指出，外科手术治疗的成功率分别为86%和%（术后AHI20且比基线水平下降≥50%）。
一个针对重度扁桃体肥大（3级或4级）患者行扁桃体切除术的研究显示，外科手术成功率为74%（术后AHI20且比基线水平下降≥50%）。
一篇由欧洲呼吸协会（ERS）跨学科工作组于年发表的综述指出，扁桃体切除术应作为扁桃体肥大患者的首选外科治疗方案。
最常见并发症为术后出血；其他并发症包括脱水、疼痛、缺氧、发烧和感染。
3.上腭部手术
悬雍垂腭咽成形术（UPPP）已成为了成年OSA患者最常用的外科治疗方法。这个手术包括切除悬雍垂，软腭和扁桃体的一部分，将咽侧壁粘膜向前拉紧缝合。随着时间的推移，目前已有数种不同的手术方式来处理狭窄或塌陷的软腭后区。
这些方法包括移位咽成型术、侧咽成型术、咽括约肌扩张成型术、Z-腭成型术和腭前移术。虽然这些手术方法在具体的操作上各有不同，但是所有这些上腭部手术都是为了切除或重塑上腭部组织和咽壁，增加咽部气道口径，减少梗阻。
不同研究中OSA患者UPPP的成功率差异很大，从16%到83%不等。这可能与患者的选择以及UPPP手术方式的选择密切相关。有两个RCT分别比较了UPPP和口腔矫治器治疗的疗效以及UPPP和侧咽成型术治疗的疗效。
第一个研究发现，口腔矫治器和UPPP都能改善OSA患者的QOL（基线水平QOL和治疗1年后的QOL进行比较）。相比口腔矫治器组，UPPP组QOL的改善更明显。但是研究也发现，口腔矫治器组中，78%的受试者OSA指标恢复正常（AHI10或呼吸暂停指数5次/小时）；UPPP组中，只有51%。
第二个研究是一个小样本量研究（n=27）。研究发现，UPPP组（不论有无同时接受鼻部手术）术后平均AHI无显著改善，侧咽成形术组术后平均AHI却有显著改善。但这一结果可能存在偏倚，因为相比UPPP组，侧咽成形组患者术后BMI出现了显著下降。
对于合并其他上气道梗阻的成年患者，应接受部位特异性的联合手术治疗（可能包括UPPP也可能不包括）。有学者基于扁桃体大小、舌腭的位置和BMI等建立一个分期系统来评估UPPP后OSA的缓解率（表4）。
表4.Friedman睡眠呼吸障碍临床分期系统
分期上颚位置扁桃体大小BMI，kg/m2I1,23,II1,20,1,,43,III3,40,1,IV任何任何40I期患者可见后咽壁（上颚位置1或2）及大部分扁桃体（3或4）患者。II期患者可见上颚（上颚位置3或4）及大部分扁桃体（3或4）；上颚位置1或2，可见小部分扁桃体（1或2）。III期患者上颚位置3或4，可见小部分扁桃体（0，1或2）。
只要BMI40kg/m2即为IV期患者。Friedman上颚位置类似于改良Mallampati评分（见图1）。
研究发现，I期患者，UPPP后缓解率为80%，II期患者40%，III期患者缓解率只有8%。后续研究结合DISE（评估梗阻部位）和这个分期系统来评估术后缓解率。
研究发现，对于I期和II期且DISE未发现存在其他梗阻患者，术后缓解率达到95%（术后AHI20且比基线水平下降≥50%）。
与扁桃体切除术和鼻部手术不同，UPPP不同改善CPAP的依从性。既往曾进行过UPPP的OSA患者，CPAP依从性下降；相比没有实施UPPP患者，这些患者在低水平通气压力时，口腔气体泄漏更明显。
因此对于那些可能术后仍需要接受CPAP治疗的患者，睡眠外科医生会尽量减少腭部切除范围。
UPPP常见短期副作用包括：吞咽困难、腭咽闭合不全、鼻塞和味觉障碍。UPPP失败可能于上气道梗阻部位或术后软腭松弛有关。UPPP长期风险包括：治疗失败、治疗有效性随着时间推移下降和对CPAP治疗耐受性下降。有研究报道，UPPP术后30天的死亡率为0.2%。
为了降低UPPP相关并发症，已推出了数个微创手术方案，包括：激光辅助悬雍垂成型术（LAUP）、腭部射频消融术和腭部种植体植入术。LAUP是通过缩短悬雍垂，将松弛的软腭恢复紧绷。有两个RCT分别评估了LAUP和假外科手术治疗疗效以及LAP和非外科手术治疗疗效。
第一个RCT研究发现，LAUP显著降低了平均AHI（从19次/小时减少到15次/小时），但是日间嗜睡和QOL无明显改善。第二个研究发现，相比非外科手术治疗，LAUP并不能显著改善嗜睡、QOL或呼吸系统事件的发生。
软腭射频消融术通过间质电外科治疗使疤痕形成，软腭组织变硬，最终减少梗阻的发生。有3个RCT研究评估了软腭射频消融术的疗效。研究发现，对于轻中度OSA患者，软腭射频消融术可显著降低AHI。但是治疗后，大多数患者仍有OSA症状。
唯一一个随机安慰剂对照研究指出，软腭射频消融术不能使AHI显著下降。基于此，ERS工作组总结：不推荐进行LAUP；部分患者可以考虑行软腭射频消融术。
到目前为止，尚无任何关于软腭射频消融术相关的严重不良事件被报道。最常见的副作用包括：粘膜溃疡/糜烂、粘膜发白、粘膜瘘和组织脱落。
腭部种植体植入术是将不可吸收的聚对苯二甲酸乙二酸酯植入物植入软腭，从而诱导周围组织炎症反应发生，在植入物周围形成一个纤维囊，使软腭组织变硬，减少腭部运动。有两个RCT研究比较了软腭种植体植入和安慰剂对照的疗效。
两个研究均发现，软腭植入能显著改善睡眠相关QOL，软腭植入组的疗效显著优于安慰剂组。但是多中心研究中，软腭种植体植入后，AHI没有显著改变；单中心研究中，软腭种植体植入后，AHI有显著改善（从24次/小时下降到16次/小时）。
腭部种植体植入术的合并症包括植入物挤压、放置不适当以及一些其他轻微并发症，如：刺激、粘膜溃疡和感染。腭部种植体植入一般只推荐应用于非肥胖、梗阻局限于腭部区域的轻中度OSA患者。
选择软腭种植体植入术患者时，应从患者病情、费用（软腭种植体植入术费用较高）、疼痛程度（植入术疼痛程度较低）和方便程度等（相比射频消融术更为方便）几方面进行考虑。
4.下咽部手术
UPPP问世以来，研究人员发现，在接受腭部手术后，仍有大约60%的患者会有持续的OSA症状。这种OSA症状往往是由于舌根部梗阻所致。目前已有数种手术方式来纠正舌根部梗阻，包括减少舌根部组织体积或减少舌根部梗阻发生。
舌根减容术可分为射频消融术、舌根部分切除术、舌部整形术和舌扁桃体切除术。所有这些手术的目的都是使舌头体积缩小，增加咽后壁与舌跟部之间的空间。
舌根减容术通常作为OSA外科手术治疗中的一部分。目前并不推荐单独进行这个手术，应该仅通过舌根减容术往往不能达到临床治愈。
（1）舌根射频消融术
该方法将一个温控的射频探针作用在舌根部，释放射频电流，使舌部疤痕组织形成，舌部体积缩小。一项研究指出，18名UPPP治疗失败的OSA患者，在平均经历了5.5次舌根射频消融术后，舌部软组织体积减少了17%。
一个多中心前瞻性非随机化研究比较了舌根射频消融术和CPAP治疗的疗效。研究发现，治疗后两组患者Epworth嗜睡量表、SF-36QOL调查问卷和睡眠功能调查问卷得分类似。射频消融组在经历了平均5.4次治疗后，AHI从平均40.5次/小时下降到32.8次/小时。
一个多中心安慰剂对照RCT评估了舌根射频消融术的疗效（同时作用于舌根部和腭部）。研究发现，大多数患者通过舌根射频消融术AHI、嗜睡症状和QOL均有统计学意义的改善，但改善程度有限。
因此ERS工作组建议：舌根射频消融术只适用于非肥胖或中度肥胖、有舌根部梗阻、保守治疗无效的OSA患者。手术风险包括术后疼痛、舌部感染、围手术期和术后出血、口腔底部肿胀、味觉改变、舌部麻木和吞咽困难。
（2）后舌根中线部分切除术（PMG）
PMG需切除舌根中线组织，包括舌肌肉组织，可通过CO2激光、射频消融术和机器人辅助电烙术进行。
有研究评估了5个使用PMG作为单一治疗方案后，发现治疗成功率在25%到77%之间，AHI下降从17次/小时到43次/小时不等。但是这些病例报道中的患者大部分都是曾经行UPPP且失败的，因此这个结果其实是反映了联合手术的结果。
有研究评估了11名曾行UPPP患者行PMG的疗效后，发现相比治疗无效患者，症状改善患者往往舌跟部组织较薄且颌部内缩更明显。
另一个研究评估了UPPP联合PMG的疗效。研究发现，术后12个月，59%的患者达到了50%的有效率（AHI下降≥50%）。PMG的常见术后并发症包括出血、疼痛和舌部不适、舌根部分泌物增多和味觉改变。
（3）舌扁桃体切除术
一直以来，舌扁桃体肥大都被认为是导致下咽部梗阻的一个主要诱发因素。从年到年，全美所有睡眠外科手术中，舌扁桃体切除术只占了0.4%。目前很少有研究评估过成人舌扁桃体切除术的疗效。
但是有研究显示，儿童OSA患者行腺扁桃体联合舌扁桃体切除术可显著改善AHI。有研究评估了6名成人重症OSA患者行悬雍垂软腭皮瓣手术联合舌扁桃体切除术。
研究发现术后呼吸障碍指数没有显著改善。舌扁桃体切除术的并发症类似于PMG，主要是与术后出血和疼痛相关。
（4）舌复位术
包括舌体悬吊术（包括repose）、舌骨肌切开舌骨悬吊术（HMS）和下颏舌骨肌前移术。和舌根减容术一样，舌复位术旨在增加咽后壁与舌跟部之间的空间。舌根减容术和舌复位术都是OSA联合手术的常见组成部分。
舌体悬吊术旨在稳定舌头，避免舌根后梗阻的发生，通过永久缝线将舌根固定在下颌骨上。有研究评估了15名UPPP联合舌体悬吊术患者。研究发现，术后平均呼吸障碍指数从45次/小时下降到24次/小时。6名患者（40%）手术成功（AHI20次/小时且AHI下降≥50%）。
一个前瞻性随机研究评估了17名接受舌体悬吊术的患者。研究发现，术后4个月时，相比下颏舌骨肌前移术，行舌体悬吊术患者舌根后气道梗阻改善更明显。舌体悬吊术最大的风险是感染、血肿、吞咽困难和吞咽疼痛。
HMS通过永久缝线将舌骨悬吊在甲状软骨或下颌骨上，使舌骨向前拉伸。HMS的治疗有效率在40%到53%之间。
有研究通过MRI评估了14名重症OSA患者（平均AHI为35次/小时）HMS术后舌根后气道口径的变化。研究发现，HMS术后舌根后气道口径没有改变，这提示HMS的主要作用是稳定舌根部。
有3个研究评估了HMS联合UPPP的疗效，入选患者平均BMI为≤30，治疗有效率在52%到78%之间。ERS工作小组根据这3个研究的结果指出，HMS可独立应用于特定OSA患者，也可作为OSA联合手术的一部分应用于存在舌后区梗阻患者。
但是，ERS工作小组也提出警告：当BMI和AHI上升时，治疗有效率会下降。HMS风险包括吞咽困难、误吸、血肿、出血和感染。
（4）下颏舌骨肌前移术
包括下颌骨颏结节的向前移动、下颌骨下缘和附着肌肉的截骨、固定和向前移动。滑动颏成形术也可用于前移颏舌肌。有综述评估了4篇单独使用下颏舌骨肌前移术治疗OSA的病例报告，研究指出治疗有效率在39%到78%之间。
当下颏舌骨肌前移术联合其他手术共同进行时（通常为UPPP和HMS，作为联合手术的一部分），研究发现（n=）平均AHI可以下降60%。手术风险包括下颌和牙齿的麻木（通常是短期的）、感染、血肿和损伤。
5.上颌及下颚骨前移整型手术
上颌及下颚骨前移整型手术（MMA）主要是为了拓宽舌腭后区气道。有研究指出，MMA的疗效几乎等同于CPAP。MMA中需进行双侧下颌升支矢状劈开和LeFortI型截骨，以使上颌骨及下颚骨前移。MMA可扩大后气道口径。
虽然MMA往往在软组织手术、下颏舌骨肌前移术和/或HMS之后进行，但是MMA有时也会作为存在明显颅面部问题和多处上气道梗阻患者的首选治疗。这些患者应符合临床影像学诊断标准。
有研究评估了12个病例报告（n=）发现手术有效率波动与67%到%之间（有效率的波动于有效率标准密切相关，是AHI10次/小时还是AHI20次/小时）。MMA的风险包括：错位咬合、面部麻木、外表改变、吞咽困难和恢复时间延长。
6.舌下神经刺激
美国食品和药品管理局（FDA）于年批准了舌下神经刺激器（HNS）的应用。这是一个植入的刺激器，通过刺激舌下神经使患者在睡眠时保持舌根后气道开放。
HMS推荐应用于中重度睡眠呼吸暂停成年患者（AHI20次/小时且65次/小时），但患者若行DISE提示上颚区有同心圆样气道梗阻则不能应用。
一项针对19名不能耐受CPAP患者的研究显示，HNS可以显著改善这些患者平均AHI（从43次/小时降至20次/小时）、嗜睡和QOL。一个前瞻性研究（n=31）发现，HNS植入12个月后，患者的AHI和睡眠问卷评分显著改善。
一个多中心前瞻性队列研究显示，植入HNS可显著改善OSA患者QOL和AHI。HNS植入风险包括舌下神经损伤、感染、设备故障或移位。
7.气管切开术
气管切开术可有效治疗OSA。Meta分析证实，气管切开术可以降低AHI、改善QOL得分、降低OSA患者死亡率。气管切开术并发症较多且需要长期护理，因此气管切开术主要适用于那些有生命危险、不能耐受CPAP或手术治疗、其他治疗方案失败及病态肥胖的OSA患者。
气管切开术的风险包括围手术期和术后急性并发症（如：出血、套管脱落、低氧血症、心律失常和气胸）以及亚急性和长期并发症（更常见，如：伤口感染、气管炎症和气管皮瘘管）。
8.联合手术
影像学检查和DISE发现，高达90%的OSA患者有多处气道梗阻存在（如：鼻部、舌根或腭后区）。保守治疗（特别是CPAP）无效后，目前往往考虑行联合手术治疗。睡眠外科医生需通过DISE明确患者的解剖特点及梗阻部位来制定个体化的手术方案。
一个针对联合手术的大规模meta分析证实，联合手术的治疗有效率（AHI下降50%，术后AHI20）为66%。ERS工作组建议，当CPAP治疗失败后可考虑行联合手术。对于年龄小于60岁、无明显并发症且BMI30的患者，联合手术疗效更好。
结论
考虑到OSA发病率较高且CPAP治疗顺应性不理想，对于CPAP或其他治疗失败患者，外科手术是必要的且有帮助的。研究已证实，鼻部手术和扁桃体切除术可以改善CPAP顺应性。对于存在解剖性梗阻的患者，如舌扁桃体肥大，外科手术可以起到真正的治愈作用。
DISE是目前评估成年OSA患者上气道梗阻情况最广泛使用的方式。此外，联合手术可应用于有多处气道梗阻患者。尤其值得注意的是，外科手术应以患者为中心，根据患者的梗阻特点制定个体化的手术方案。
本文来自丁香园呼吸频道，系丁香园原创。
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