从A族链球菌病原学说明慢性扁桃体炎为何难

现在许多家长、医生将扁桃体炎的症状作为评判扁桃炎患者是否继续使用抗生素的标准。但是即使急性扁桃体炎症状暂时消失，肥大的扁桃体内仍寄存大量A族链球菌，反复的不规范使用抗生素，绝大多数时候不仅无法彻底根除病灶，还会提升A族链球菌耐药性,引发慢性扁桃体炎。A族链球菌

A族链球菌（GAS）所致疾病谱广泛，轻者如咽炎、扁桃体炎、猩红热等，重者如坏死性筋膜炎、急性肾小球肾炎、链球菌中毒性休克综合征（STSS）等。

GAS疾病主要包括直接感染性疾病（皮肤和软组织感染如脓皮病、脓包病、蜂窝组织炎和丹毒、咽炎、扁桃体炎、骨和关节感染、菌血症和其他侵入性感染）、免疫介导性疾病（急性风湿热、急性肾小球肾炎）以及中毒性疾病（猩红热、STSS、坏死性筋膜炎）。

目前对人类健康影响较大的GAS疾病主要为：①STSS、坏死性筋膜炎、菌血症、脓毒性关节炎、产后脓毒病、脑膜炎、脓肿、骨髓炎、心内膜炎、腹膜炎等。临床症状因病种不同有所差异。如STSS表现为高热、突发低血压和多器官衰竭；坏死性筋膜炎为发热伴有广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死；菌血症为发热、恶心和呕吐。②猩红热，临床表现主要为发热、咽峡炎、皮疹；发热后第二天起疹，皮肤呈弥漫性充血潮红，其间有针尖大小充血性红疹，压之褪色，伴有痒感；还可伴有“草莓舌”。严重者可出现脓毒血症。

A族链球菌引起的急性扁桃体炎若治疗不彻底，极易转变为慢性扁桃体炎。

一、病原学

GAS为革兰阳性菌，显微镜下呈球形或卵圆形，直径为0.5～1.0μm。呈链状排列，长短不一，在液体培养基中易形成长链，无芽孢，无鞭毛。目前GAS已有49个基因组序列，包括M1、2、3、4、5、6、12、18、28和49等血清型。以M1型菌株（SF）为例，基因组大小为bp，G＋C含量为38.5%，基因组中共有个开放阅读框（ORF）。

GAS基因组中普遍存在的前噬菌体基因组可以使毒力基因不仅在GAS间，也可在相似的链球菌间发生水平转移，这种转移不仅可以产生高致病性菌株，也可以促进GAS进化。

二、流行病学

1.概况：

（1）国外：从20世纪80年代开始，欧美各国相继报道了GAS引起的侵袭性疾病病例增加，病死率提高。美国CDC根据4个州的监测结果推算，－年全美重型GAS感染的病例数约为1万～2万。－年根据美国5个州的实验室及人口检测结果推测，侵袭性GAS疾病在美国每年大约有～名病例，其中～名病例死于GAS感染。年发达国家侵袭性GAS疾病的发病率为1.5/10万～3.9/10万。另有研究显示，侵袭性GAS疾病的1周病死率为19%。欧盟为改善这一现状，专门建立了欧洲重型GAS疾病专项（Strep-EURO），监测侵袭性GAS疾病，研究其流行病学和病原学特点。有关侵袭性GAS疾病的报道在发展中国家较为少见。

（2）国内：目前流行且对健康造成威胁的GAS疾病主要为猩红热。猩红热为法定报告乙类传染病。自年以来，猩红热疫情呈周期性波动，但总体呈下降趋势。北京地区－年、年、－年为发病高峰。广东地区－年为流行期，年平均发病率为15.16/10万。年后我国猩红热发病率急剧上升，到年全国年发病率达4.7/10万，其中北京年发病率为30/10万，疫情较严重。另外，在香港猩红热疫情中，导致2名儿童死亡。

2.GAS的传播：

人类是GAS的唯一自然宿主，GAS主要定植于人体黏膜表面，口咽黏膜为主要定植部位，另外GAS也可以定植于胃肠道黏膜，以及男性生殖器等部位。

3.GAS的耐药：

青霉素是GAS感染的首选治疗药物，研究显示，GAS对青霉素普遍敏感，这可能是与GAS没有表达内酰胺酶的能力或GAS青霉素结合蛋白的亲和力较低有关。大环内酯类药物的耐药情况在许多国家均有报道。欧美大多数国家、巴西、智利、韩国等的红霉素耐药率很低（＜10%），而西班牙（32.8%）、意大利（25%）、中国香港（28%）等地区红霉素耐药率较高。此外，有研究显示，GAS耐药与大环内酯类药物的消费量有强相关性。我国抗生素耐药情况十分严峻。研究显示，红霉素耐药率高达96.8%，上海来源于猩红热的GAS菌株%对阿奇霉素和克林霉素耐药，表明在临床上选用红霉素及克林霉素可能使治疗失败。

慢性扁桃体炎

慢性扁桃体炎多由急性扁桃体炎反复发作，或隐窝引流不畅导致隐窝内细菌(如以类杆菌为主的厌氧菌，以A族链球菌为主的需氧菌等)、病毒(如EB病毒、腺病毒、柯萨奇病毒等)或酵母样真菌感染所致。

为何急性扁桃体炎中A族链球菌占比为22%，而慢性扁桃体炎中A族链球菌占比上升为40%?

依据扁桃体的结构及功能特征，其表面上皮细胞结构与隐窝内上皮细胞结构明显不同，隐窝内上皮细胞结构疏松，有利于细菌的定植。同时隐窝是一端封闭的盲管。细菌一旦进入隐窝在其不能被有效的免疫攻击后就会在隐窝内形成一道生物膜屏障，此生物膜会首先保护细菌免受扁桃体内免疫细胞或抗体的攻击，同时为细菌营造一个适宜繁殖的微环境。

这种生物膜是由细菌附着于机体表面产生多种多糖基质、蛋白等复合物相互聚集，使多种细菌黏附成微菌集落所致的膜样物。很多细菌能够形成这样的生物膜。生物膜中的酸性代谢产物能够对抗生素发挥拮抗作用;生物膜产生的多糖等具有抵御抗生素的作用;生物膜内的细菌较浮游细菌能产生基因表型的改变，将细菌的耐药性提高至0倍以上。以上各种原因导致患者耐药性提高，以致于慢性炎症迁延不愈。

现在许多家长、医生将扁桃体炎的症状作为评判扁桃炎患者是否继续使用抗生素的标准。但是即使急性扁桃体炎症状暂时消失，肥大的扁桃体内仍寄存大量A族链球菌，反复的不规范使用抗生素，绝大多数时候不仅无法彻底根除病灶，还会提升A族链球菌耐药性,引发慢性扁桃体炎。

当扁桃体炎反复发作，有下列表现时建议切除扁桃体。

在之前的1年内扁桃体炎发作7次或更多次。

在之前的2年内每年扁桃体炎发作5次或更多次。

在之前的3年内每年扁桃体炎发作3次或更多次。

扁桃体炎曾引起咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿者。

扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸或发声者；或引起阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠低通气综合征的2岁以上的孩子。

不明原因的低热及其他扁桃体源性疾病，如伴有慢性扁桃体炎的急性肾炎、风湿性关节炎出现时等。

冀源生物

全国统一服务—