朱晓明保守治疗直肠烫伤一例

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朱晓明，龚海峰，张卫．保守治疗直肠烫伤一例[J]．中华外科杂志，，58（12）：-．

保守治疗直肠烫伤一例

朱晓明　龚海峰　张卫

｛医院肛肠外科｝

患者

女性，44岁，因"下消化道烫伤8d"于年12月16日收入我院肛肠外科。年12月9日因"双侧卵巢囊肿"医院行手术治疗，术前用生理盐水灌肠进行肠道准备时，意外将热水灌入，当即感下腹部剧痛及肛门部烧灼痛，随即停止灌肠，但未予相应处理。年12月10日患者出现下腹部坠胀痛，伴低热、便血、里急后重症状，医院，予以禁食水、肠外营养、抗感染、糖皮质激素减轻水肿等支持治疗，病程中肛门仍有排便排气，症状无明显缓解。体检：体温36.8℃，脉搏80次/min，呼吸16次/min，血压/80mmHg（1mmHg=0.kPa）。腹平软，下腹可及轻度压痛，无反跳痛，无肌紧张，余未见明显异常。肛门部视诊，患者胸膝位，8点钟方向自肛缘至左臀部、4点钟方向肛周可见红白相间创面，表皮脱落，范围分别约为3cm×20cm、2cm×2cm，创面基底部有坏死组织附着（图1）。直肠指检：肛门括约肌功能正常，直肠腔内粗糙，无黏膜皱褶，指套退出未见染血。全腹CT平扫示：直肠上段局部管壁稍增厚伴周围少许渗出；双侧附件区囊性灶，盆腔少量积液（图2）。年12月17日行电子结肠镜检查示：插镜至直肠距肛缘10cm，无法继续进镜；镜下见肛管至直肠10cm黏膜发黑、脱落、水肿，有坏死，表面脓苔附着（图3）。实验室检查：白细胞计数10.64×/L，中性粒细胞计数7.36×/L，中性粒细胞百分比69.2%，C反应蛋白4.46mg/L，血清降钙素原0.07μg/L。血红蛋白、肝肾功能、肿瘤标志物等未见明显异常。既往无恶性肿瘤或慢性肠道炎症病史。诊断：（1）直肠烫伤；（2）深Ⅱ度烫伤（热液），1%体表总面积，会阴部；（3）双侧卵巢囊肿。入院后予以禁食、抗感染、抑酸、静脉营养支持等治疗，以磺胺嘧啶银乳膏涂抹会阴部皮肤创面，同时予康复新液ml保留灌肠，2次/d。考虑到患者下腹部症状轻微，肛门仍有排气排便且无明显全身中毒症状，入院观察3d后给予肠内营养液口服。治疗1周后，患者腹痛症状逐渐消失，肛门有排气排便，便血较前明显减少，但仍有粉红色薄膜样物排出，遂改流质饮食；实验室检查示血象、炎症指标恢复正常，白细胞计数5.36×/L，中性粒细胞计数2.37×/L，中性粒细胞百分比44.2%，C反应蛋白0.50mg/L。治疗2周后于年12月31日复查电子结肠镜示：插镜至直肠距肛缘10cm，见齿状线上3cm至距肛缘10cm处肠腔狭窄，无法继续进镜；所见黏膜有溃疡、脱落、水肿，表面脓苔附着，较前明显好转，有肉芽增生（图4）。继续上述治疗，同时改半流质饮食。此后患者无特殊不适，于年1月14日再次复查电子结肠镜示：插镜25cm至乙状结肠，见齿状线上3cm至距肛缘10cm处肠腔狭窄，肠镜勉强通过；所见黏膜有溃疡、充血、水肿，有结节状肉芽组织增生，触之易出血（图5）。同时会阴部创面情况较前明显好转（图6）。考虑患者病情已趋于平稳，年1月14日予出院。出院后嘱患者继续按上述方法使用康复新液灌肠。随访至年2月23日，患者可进普食，排便排气可，大便成形，但较细，偶伴鲜血，排便时偶有腹痛，便后缓解，余无特殊不适。图1~6　直肠烫伤患者治疗前、电子结肠镜检查和治疗后相关图片：烫伤后8d，体检见会阴部创面（图1），腹部CT示直肠上段局部管壁稍增厚伴周围少许渗出（图2），电子结肠镜见肛管至直肠10cm黏膜发黑、脱落、水肿，有坏死，表面脓苔附着（图3）；保守治疗2周后电子结肠镜见齿状线上3cm至距肛缘10cm处肠腔狭窄，无法继续进镜，黏膜有溃疡、脱落、水肿，表面脓苔附着，较前明显好转，有肉芽增生（图4）；保守治疗1个月后电子结肠镜见齿状线上3cm至距肛缘10cm处肠腔狭窄，肠镜勉强通过，黏膜有溃疡、充血、水肿，有结节状肉芽组织增生（图5），会阴部创面基本愈合（图6）

讨论

直肠烫伤临床上极为少见，国内外相关文献仅寥寥数篇。国外文献报道的主要原因为便秘患者为缓解排便困难，自行使用热咖啡灌肠造成直肠黏膜热损伤，部分患者为使用双氧水灌肠造成的化学性损伤[1,2]。国内文献报道的原因一部分为患者使用民间偏方灌肠，另一部分为操作人员疏忽大意导致灌肠使用的生理盐水温度过高造成热损伤，即医源性烫伤[3]。主要临床表现为下腹胀痛、黏液血便，伴里急后重等症状，大部分患者同时伴有焦虑。由于烫伤导致肠道黏膜屏障及肠壁受损，部分患者可发生肠穿孔、盆腔感染等并发症，远期可发生肠管狭窄导致肠梗阻[4]。一、直肠烫伤的分类目前国内外尚未见直肠烫伤后病理生理学变化过程的相关研究，为数不多的个案报道也仅