白癜风贫困公益援助 http://baidianfeng.39.net/a_yyxw/151009/4707223.html
本文的目的是从外科手术的角度探讨常见的减肥，结肠直肠和造口术程序的关键放射学特征。图像和图表显示相关的术后解剖结构。了解中空内脏的影像学表现，对于任何级别的放射科医师都是必不可少的。快速识别术后解剖结构的改变的能力，对准确有效地解释常规影像学研究和诊断术后并发症至关重要。
减肥手术BariatricSurgery
随着全世界肥胖症发病率的不断增加，减肥手术正成为手术实践中越来越重要一个环节。减重手术可通过两种方法致使体重减轻：限制摄入和吸收减少[10]。限制性手术包括腹腔镜可调节胃束带和袖状胃切除术。吸收不良的程序包括胆胰分流和空肠旁路术。这些方法的组合包括Roux-en-Y胃旁路术和具有十二指肠开关的胆胰转流术。上文（食管、胃以及减肥手术后影像学改变）已经描述了限制性手术和Roux-en-Y胃旁路术。本文将继续阐述减少吸收性过程的减肥手术，包括胆胰分流术和空肠旁路术。这些手术的组合包括Roux-en-Y胃旁路手术和胆胰转流伴十二指肠开关[1]。
空肠回肠旁路术jejunoilealbypass
空肠回肠旁路术（图1A）主要在20世纪50年代至70年代进行。它是减少肠道吸收的减肥手术的起源[1]。该手术过程绕过大部分小肠，其中有一段小段的空肠与回肠末端吻合。该旁路导致营养不良的并发症的发生率不能接受的，因此不再进行。但是，一部分老年患者，可能仍然有这个解剖结构[2]。
图1A：减肥手术的示意图。A，空肠回肠旁路术。
胆胰分流术BiliopancreaticDiversion
胆胰分流术的第一步（图1B）是胃大部切除术，其导致残留的胃袋。然后将回肠末端分开至回盲瓣近端厘米[1]。分开的末端回肠的远端与残余胃吻合，并且近端与回盲末端吻合至回肠末端约75±cm。可以进行预防性胆囊切除术，因为胆汁盐吸收不良继发胆结石的发生率很高。
图1B：减肥手术示意图。B，胆胰分流术。
十二指肠开关或十二指肠开关行胆胰管分流术BiliopancreaticDiversionWithDuodenalSwitchorDuodenalSwitchAlone
由于与胰胆管分流相关的边缘性溃疡发生率很高，十二指肠开关手术（图1C）的开发是为了解决胆汁反流性胃炎[1]，切除大部分胃以产生类似于部分胃切除手术形成的狭小的管状胃，而不是远端胃切除术；将十二指肠在幽门外约2cm分开，留下完整十二指肠；胃与所带的小部分十二指肠与回肠末端部分（长cm）通过管型吻合器吻合，这种困难的吻合术具有较高的穿孔率。胃缝合线、十二指肠残端和回肠造口术都是术后吻合口穿孔的好发部位部位[1]。
图1C：减肥手术的示意图。C，十二指肠开关或十二指肠开关行胆胰管分流术。
造瘘术ostomy
概观
造瘘术是指人造开口的构造。回肠造瘘术由小肠的回肠部分制成，通常放置在腹部的右下腹[3]，造口术的名称来源于制造它的胃肠道部分，例如，由空肠制成的造口术或开口是空肠造瘘术，胃是胃造瘘术。而大肠是造瘘术，由于结肠造口术最常见于结肠左侧（降结肠），因此它们通常位于左下象限。造瘘术允许肠穿过腹直肌的位置，降低了造口旁疝发展的风险。
所造的瘘口可以是暂时的，也可以是永久性的，这要看患者的具体病情和患病类型。暂时性的瘘口用于转移粪便，并保护具有高泄漏风险的吻合口。高风险吻合可能位于放射区域或骨盆低位[3]。在移除肛门直肠时需要进行永久性造口术，如腹会阴切除术后。
并发症Complications
造口术并发症可在手术后早期或晚期发生。造口坏死是由血液供应不足引起的早期并发症[4]。粘膜坏死可导致粘膜脱落，但通常没有长期后遗症，也不需要干预。如果发生全层坏死（延伸至筋膜水平以下），则需要立即进行手术修复。如果坏死没有延伸到筋膜水平以下，可以观察患者，但可能会发生狭窄，需要在以后进行翻修[4,5]。有时在这种情况下，造口与皮肤分离并且感染发展，需要早期手术干预。
造口收缩通常由造口造成时肠道张力引起[5]。长时间之后，它可能由体重增加，造口旁疝的发展或克罗恩病的复发引起。通过更改设备类型或应用方法来管理收缩。如果继续泄漏导致生活质量下降和皮肤刺激或破裂，可能需要进行修正（图2A和2B）。
图2A：造口并发症示意图。A，末端回肠造瘘术。
图2B：造口并发症示意图。B，造口收缩。
当肠通过造口开口过度突出时发生脱垂。它几乎总是与造口旁疝相关，并且最常见于环状横结肠造口术。造口脱垂很少引起肠管嵌顿和绞窄。如果发生过度脱垂，通常会改变造口部位[4]（图2A和2C）。
图2C：造口并发症示意图。C，造口脱垂。
当造口周围的腹壁筋膜无力允许腹腔内容物突出时，发生造口旁疝[5]。当疝气大，干扰造口器具，影响造口功能或疼痛时进行修复。修复可以通过重新安置和主要筋膜或假体修复来实现。无论使用哪种技术，复发率都非常高。肥胖是主要的风险因素（图3A和3B）。
图3A、B--右下腹部回肠造口术并发阻塞绞窄性造口旁疝。A，轴向CT图像显示肠近端环的突出更近端进入造口部位（星号）。在嵌顿环的近端的肠（实线箭头）扩张，但是回肠造口环（虚线箭头，A）被减压，提示阻塞。
末端End
在末端造口术（图4）中，肠的末端在腹壁处打开。末端造口术比暂时性造瘘术更常用于永久性造瘘[3]。
图4--末端造口术。A，图表显示了末端造口术的结构。B，轴向对比增强CT图像显示左下象限末端造瘘术（箭头）。
袢造口术Loop
袢造口术（图5）通过使肠环穿过腹壁而构建。然后在肠壁的一侧上形成开口以形成传入（近端）肢体和传出（远端）肢体，从而产生两个腔开口。肠内容物通过传入肢体[3]。
图5-袢造口术。A，图表显示了传入（a）和传出（e）腔开口。B，冠状对比增强CT图像显示传入（a）和传出（e）造口术环（箭头），它们穿过腹壁。
结直肠手术ColorectalProcedures
结肠切除术Hemicolectomy
右半结肠切除术对于盲肠和升结肠中的疾病过程（例如，恶性病变和出血），去除从回肠末端到肝弯曲的一段结肠。右半结肠切除术（图6A，6B和6C）需要分离回肠结肠和右结肠动脉[6]。中间结肠动脉的右分支也可以结扎[6]。
图6A-右半结肠切除术。A，图示回肠末端的切除边缘和肝曲边界。
图6B-右半结肠切除术。B，图示回肠和结肠肝曲之间的右上腹吻合。
图6C-右半结肠切除术。C，冠状对比增强CT图像显示右上腹吻合（圆形）。
左半结肠切除术是对于降结肠的手术过程，从脾曲到乙状结肠的一段结肠被切除[4]。这个过程需要在肠系膜下动脉水平分开左侧结肠动脉[7]。血管分割的一种变型包括将肠系膜下动脉在其具有或不具有结肠中动脉[7]的左分支作为分割原点。
延长的右半结肠切除术用于肝曲或近端横结肠的病变，以与右半结肠切除术相似的方式移除一段结肠。为了包含病变，远端切除边缘沿横结肠延伸，需要分离回肠结肠，以及右结肠结肠中动脉[8]。
延长左半结肠切除术对于脾曲处的病变，以与左半结肠切除术类似的方式移除一段结肠[4]。为了包围病变，近端切除边缘沿着横结肠延伸，需要将中间结肠，左结肠和近端乙状结肠动脉分开，使其独立起源或在其起源结扎处肠系膜下动脉[7]。
结肠次全切除术SubtotalColectomy
结肠次全切除术（图7A和7B）包括去除从回肠末端、结肠到直肠[8]。如果肠道连续性没有立即恢复，则进行永久或临时的回肠造口术，并将直肠残端留在原位。结肠次全切除术适用于溃疡性结肠炎（单独或作为回肠袋的一部分、肛门吻合术），暴发性感染性结肠炎，恶性肿瘤，遗传性非息肉性结肠直肠癌，偶尔也会严重阻塞乙状结肠癌[8]。
回肠结肠切除术IleocolicResection
回肠结肠切除术涉及切除用盲肠以及远端回肠[4]。通过回肠和升结肠之间的主要吻合术立即建立肠连续性[8]。该方法最常用于克罗恩病患者的护理。
经腹骶直肠切除术AnteriorResection
为了完成前切除术经腹骶直肠切除术（图8A和8B），从乙状结肠到上直肠的一段结肠被移除[8]。低位经腹骶直肠切除术涉及类似的切除，但直肠在腹膜下方被移除。保留提肌和肛门括约肌。这种切除术需要切除肠系膜下动脉[4]。低位经腹骶直肠切除术最常见于直肠近端三分之二的恶性病变。通过结肠直肠吻合术或结肠J袋可以立即或稍后恢复肠连续性[8]。
图8A、B--低位前切除术。图示结肠-结肠直肠吻合术，以及切除后的肠连续性。
哈特曼术式HartmannProcedure
在Hartmann手术中（图9A，9B，9C，10A和10B），取出乙状结肠，留下直肠残端，并建立末端结肠造口术[4]。这种方法适用于复杂憩室病治疗，特别是在急性期[8]。在非恶性疾病（例如，憩室疾病）的治疗中，血管肠系膜可以靠近结肠分开。一旦炎症变化得到解决，肠道连续性可以在以后重新建立。
图9A/B/C：Hartmann术式示意图。
腹会阴联合切除AbdominoperinealResection
对于直肠远端三分之一或肛门的恶性病变，进行腹会阴切除术（图11A和11B）以从乙状结肠向肛门移除一段结肠并建立永久性结肠造口术[8]。解剖需要腹部和会阴部分。会阴切除需要将肛门与病灶一起移除。会阴闭合时没有肛门开口，肠道转移是通过结肠造口术。
图11A/B：腹会阴联合切除。
全结肠直肠切除术TotalProctocolectomy
全直肠结肠切除术（图12A和12B）需要将整个结肠移除,从回肠末端到肛门。只有肛门袖口留在原位，并建立永久性回肠造口术，除非已经进行了回肠袋-肛门吻合术[8]。带有末端回肠造口的全直肠结肠切除术对于肛门括约肌功能或尿失禁较差的患者是理想的。它也可以用于治疗溃疡性结肠炎。
图12A/B--全直肠结肠切除术。
回肠袋肛管吻合术IlealPouchAnalAnastomosis
回肠袋肛门吻合术（图13）需要去除整个结肠，骨盆内用小肠制成储存器并恢复肠道连续性[8]。术后评估可以通过荧光透视袋检查完成，以确保在回肠造口术逆转前没有渗漏[8]。回肠袋肛门吻合术是在溃疡性结肠炎或家族性腺瘤性息肉病患者中进行的，偶尔也会有克罗恩结肠炎患者。回肠袋肛门吻合术允许直肠排便，避免永久性造口。该术式可以在一个，两个或三个阶段完成。
图13--回肠袋肛管吻合术。
参考文献：
1.SchirmerB,SchauerPR.Thesurgicalmanagementofobesity.In:,BrunicardiFC,AndersenDK,BilliarTR,etal.Schwartz???sprinciplesofsurgery,9thed.NewYork,NY:McGraw-Hill,[GoogleScholar]
2.ChandlerRC,SrinivasG,ChintapalliKN,SchwesingerWH,PrasadSR.Imaginginbariatricsurgery:aguidetopostsurgicalanatomyand
当前时间： 
E-Mail: