猩红热1例诊疗分析

作者：医院儿科陈静

来源：医学界儿科频道

病例摘要： 　　 　　　

　　患儿男，5岁，主因“发热、皮疹3d”于年8月28日收入院”。

　　入院前3天无诱因出现发热，体温最高39.5℃，当天出现皮疹，初见颈部，24小时内遍及全身，呈密集而均匀红色细小丘疹，周身皮肤潮红，伴痒感。年8月26医院，血常规WBC8.23×/L，L%10.6%，N%80.1%，HGBg/L，PLT×/L，考虑猩红热，予口服抗感染药物治疗，仍发热，8-10小时发热1次，为进一步诊治来我院，以发热原因待查收入院。自发病以来精神尚可，食欲欠佳，大小便正常。

入院查体： 　　 　　　

　　体温：37.9℃、脉搏：次/分、呼吸：22次/分、血压：95/65mmHg、体重：17公斤。神志清，颜面潮红，可见口周苍白圈，周身可见密集而均匀红色细小丘疹，疹间皮肤弥漫性潮红，腋下及腹股沟区皮疹密集，形成帕氏线，可见少许皮肤抓痕，腹部及手足可见粟粒状汗疱疹，无破溃及溃疡，周身浅表淋巴结不大，双眼睑无浮肿，巩膜无充血，无异常分泌物，口唇粘膜微干，无皲裂，口腔粘膜光滑，草莓舌，咽充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，表面凹凸不平，咽喉壁可见脓性分泌物附着，双肺呼吸音粗，无啰音，心、腹查体未见异常，神经系统查体无阳性体征。

入院检查： 　　 　　 　　

　　血常规WBC11.0×/L，L%9.1%，N%82.1%，HGBg/L，PLT×/L，CRP10mg/L。尿常规正常。降钙素原0.2ng/ml。病毒五项：柯萨奇病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、腺病毒、EB病毒IgM抗体均阴性。抗链球菌溶血素“O”（ASO）阴性，风湿因子(RF)阴性，血沉（ESR）30mm/第一小时末。肝功能、心肌酶、肾功能大致正常。胸片、心电图无异常。心脏超声未见异常。

入院诊断：猩红热 　　 　　　

诊疗经过： 　　 　　　

　　入院后予抗感染、营养支持、对症等治疗。入院第二天患儿仍发热，周身皮肤充血稍减轻，皮疹增多，腹部及手足皮疹增多明显，呈粟粒样汗疱疹，无破溃，躯干部有少许脱屑。

病例分析： 　　 　　　

　　住院医师：依据患儿发热、皮疹病史，发热当天出皮疹，皮疹呈红色密集均匀小丘疹，疹间皮肤充血，可见口周苍白圈、草莓舌及帕氏线，咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大，表面凹凸不平，咽喉壁可见脓性分泌物附着，临床诊断猩红热。患儿发热时间较长，皮疹渐增多，躯干部有少许脱屑，腹部及手足出现大量汗疱疹，应想到4S综合症，患儿口周无放射性皲裂，眼无脓性分泌物及假膜形成，结合血常规白细胞总数不高，CRP阴性，诊断依据不足，必要时做血培养及分泌物细菌培养助诊。

　　主治医师：依据患儿发热当天出皮疹病史，咽峡炎、草莓舌改变，有典型口周苍白圈、帕氏线及猩红热样皮疹，结合血常规中性粒细胞增高，临床诊断猩红热成立，待进一步查ASO，寻找病原学依据。患儿发热时间长达5天，皮疹渐增多，出现草莓舌，血常规血小板稍高，血沉稍增快，应注意不典型川崎病，患儿发热当天出现皮疹，呈密集粟粒状小丘疹及汗疱疹，疹间皮肤充血，且患儿浅表颈部淋巴结无肿大，无口唇皲裂、结膜充血及手足硬肿等改变，心脏超声及心电图无异常，不支持，观察抗感染疗效，必要时复查血沉及心脏超声。

副主任医师： 　　 　　　

　　依据患儿5岁，发热、皮疹病史，发热24小时内出现皮疹，初见颈部，迅速遍及全身，呈均匀密集红色细小丘疹，疹间皮肤弥漫性潮红，有口周苍白圈、帕氏线，手足及腹部有粟粒状汗疱疹，咽峡炎改变，结合血常规中性粒细胞数增高，可临床诊断猩红热，入院时查ASO阴性，考虑发病时间短，应再复查；患儿皮疹增多，仍发热，考虑患儿为出疹期，感染控制欠佳，应继续抗感染治疗。患儿发热出皮疹，应注意与以下疾病鉴别：1.川崎病：本病好发年龄为小婴幼儿及较小儿童，持续发热超过5天，皮疹多在发热后2-3天开始出现，皮疹形态接近麻疹和多形性红斑，亦有猩红热样皮疹，偶见痱疹样皮疹，多见于躯干，但无疱疹、溃疡及结痂，指（趾）端红肿、恢复期见大片脱皮，冠状动脉可发生扩张。2.渗出性多形性红斑：本病临床特征为皮肤及粘膜同时受损，眼及口唇、生殖器和肛门最易受累，多种形态皮疹，以疱疹为主，疱疹破裂后可形成溃疡，有剧烈痛感及烧灼感，外周血白细胞总数增高，嗜中性及嗜酸细胞增高，继发感染的脓性分泌物应作细菌培养。3.幼年类风湿：本病发热时间长（可达数周至数月），发热时伴寒战和全身中毒症状，如乏力、食欲减退、肌肉和关节疼痛，皮疹呈淡红色斑丘疹，可融合成片，见于身体任何部位，以胸部和四肢近端多见，随着体温升降而出现或消退，约半数病例有肝脾肿大，多数有全身淋巴结肿大，实验室检查外周血白细胞数增高，CRP明显增高，血沉明显增快，类风湿因子可呈阳性。

进一步诊治情况： 　　 　　　

　　患儿入院第三天体温呈下降趋势，食欲好转，皮肤充血明显减轻，周身皮疹未增多，躯干部呈鸡皮样改变，有少许脱屑，手足皮疹呈粗沙纸样改变，咽充血减轻，咽喉壁脓性分泌物减少，心肺腹查体未见异常。第四天，患儿热退，一般情况好，周身皮肤充血不明显，躯干部皮疹呈糠麸样脱屑，手足开始成片脱皮，无渗出及疼痛感，复查血常规WBC9.35×/L，L%19.50%，N%62.20%，HGBg/L，PLT×/L，CRP56mg/L。继续抗感染治疗。第七天，患儿一般情况好，周身皮疹均有糠麸样脱屑，手足有大片脱皮，杨梅舌，咽稍充血，扁桃体无肿大，咽喉壁脓性分泌物消失，心肺腹无异常，复查血常规示WBC10.46×/L，L%28.7%，N%55.7%，HGBg/L，PLT×/L，CRP10mg/L。血沉正常。ASO阳性。尿常规正常。

明确诊断： 　　 　　　

　　猩红热：依据患儿发热、皮疹病史，咽峡炎、草莓舌改变；皮疹于发病24小时迅速出现，呈密集均匀红色细小丘疹，疹间皮肤潮红，有口周苍白圈及帕氏线，腹部及手足处有粟粒状汗疱疹；恢复期体温正常，皮疹开始脱屑，呈糠麸样，手足呈大片脱皮，诊断猩红热，结合复查ASO阳性，支持链球菌感染。

　　以上三图为患儿入院第二天时拍摄，处于出疹期

　　以上图片为患儿入院第7天拍摄，处于脱皮期