病例分享慢性腰臀部疼痛一例乐遇

病历摘要

一般资料：患者寻某，女，59岁，农民。

主诉：腰臀部疼痛并向双侧下肢放射8年，加重伴踩棉花感6月余

现病史：患者缘于8年前因腰部外伤后出现腰骶及双侧臀部疼痛，偶发向双侧下肢沿大腿及小腿后部至足底出现放射性疼痛、麻木。市医院诊断为“腰间盘突出症、椎体滑脱”,经正骨、按摩、牵引等治疗后症状缓解。平素遇凉、劳累及长时间行走后即可诱发，能耐受，休息或保暖可缓解。近三年来自感下肢发凉、疼痛，夏日最热时仍需穿秋裤。半年前因下地干活劳累后上述症状加重，并出现双足底踩棉花感，步行三、五十米症状即加重，休息几分钟后可缓解，市医院诊断为“椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、椎体滑脱”,经脱水、营养神经（具体用药不详）及理疗等治疗后效果不明显，建议手术治疗，患者因惧怕手术，经朋友介绍来诊。

既往史：既往体健；否认高血压病、糖尿病病史；否认肝炎、结核病病史；8年前腰部外伤；无重大手术史。

体格检查：体温：36.4℃；脉搏：75次/分；呼吸：18次/分；血压：/70mmHg.发育正常，营养中等，神志清，精神不振，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻翼无扇动，鼻腔未见分泌物。双侧耳廓无畸形，外耳道未见异常。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部对称，软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率75次/分，律齐，心音有力，心前区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠蠕动波，腹软，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未见异常。

专科检查：弯腰如常，后仰双臀稍感疼痛，双侧弯诱发对侧发僵疼痛。腰椎曲度稍大，无侧弯畸形，腰椎棘突两侧广泛深压痛，以S1两侧为著。双侧髂嵴缘、臀中肌、臀小肌压痛（++），四字实验、直腿抬高试验（-），梨状肌紧张试验（+），双侧趾长屈肌、内踝及腓肠肌紧张压痛（+++）。双侧下肢肌力V级，肌张力正常。双侧髌腱反射（++）、跟腱反射（++）、躯干深、浅感觉正常，足底位置觉及冷、热觉正常，触觉及痛觉稍差。

辅助检查：核磁示：L2/3、L3/4、L4/5椎间盘突出伴L4/5椎管狭窄，L4I°前滑。

讨论：

1.该病例初步诊断是什么？请说出原因。

2.治疗原则和方法？

附患者腰椎影像资料：

临床讨论：

Louanting:

根据楼主提供的信息资料，需排除闭孔疝。

安徽丑货：

该病例必须首先排除脊髓病变可能，病变脊髓的节段需从腰段向上探查。

走仲景之路：

根据主诉、病史、辅助检查，双足底踩棉花感6月余，属于典型的脊髓型颈椎病的临床表现，初步考虑为脊髓性颈椎病的可能，其它脊髓病变待排。

初步诊断：1.慢性椎管外软组织损害（腰骶部多裂肌、臀中肌、臀小肌、趾长屈肌等为主）；2.腰椎间盘突出症；3.腰椎滑脱症；4.椎管狭窄症。

治疗：松解腰骶部多裂肌、臀中小肌及趾长屈肌等，一次松解术治疗后足底踩棉花感消失，

经十余次治疗后其余症状消失。

总结

患者老年女性，因八年前腰部外伤后出现双侧臀部疼痛，偶发向双侧下肢至足底出现放射性疼痛、麻木，影像提示椎间盘膨出、L4向前I°滑脱，经理疗后症状有所缓解，但劳累或遇凉后症状仍有加重。

半年前因负重劳累后症状加重，并出现双脚踩棉花感，同时伴有间歇性跛行。根据病史一般先要考虑椎管狭窄或椎管内病变，比如椎管内肿瘤、椎间盘突出或脱出等。

但从影像上看，虽然有多处椎间盘突出，但压迫并不明显，L4椎体滑脱也是轻度，更重要的是患者的症状是S1神经体表巡行路线，而影像上L5/S1层面并无明显病变。

再看查体，腰椎曲度稍大和滑脱及相关软组织紧张有一定关系，腰椎棘突两侧广泛深压痛，也说明两侧深层肌有损害，而且以S1为著。腰骶部的多裂肌紧张对S1神经形成慢性刺激完全可以导致类似的临床症状，躯干深、浅感觉及腱反射正常，暂时不考虑脊髓压迫方面的病因。直腿抬高试验阴性也不支持神经根受压。

分析至此，S1神经受深层肌卡压或慢性刺激的可能性最大，那它可以解释患者的其它阳性体格检查体征吗？我们分析一下患者情况：患者女，农民，长期从事负重体力劳动，因为下地干活经常会长时间弯腰，所以腰部软组织慢性损伤是很可能存在的。早期因为人体的自我代偿一般不会出现明显的症状，但是机体的代偿和深层肌对神经的慢性刺激会导致腰臀部及下肢相关软组织的慢性紧张。

8年前在外力的作用下，加剧了一系列的病理生理过程而出现了临床症状，虽然经过治疗症状缓解，但还是有临床症状。3年前出现下肢发凉考虑相关软组织紧张导致循环相对障碍而致，所以臀部及下肢体格检查发现紧张及压痛。而梨状肌紧张试验阳性，因为解剖关系，梨状肌可以直接刺激到坐骨神经导致类似的临床症状，梨状肌受骶丛神经支配，按照上面的思路，也能引起梨状肌的慢性紧张。

和患者沟通征得同意后，进针验证检查及治疗。在S1体表投影进针后发现深层挛缩特别严重，同时患者出现自臀部沿下肢后侧至足底的放射感，松解出针后患者自感下肢轻松感。松解臀中肌、臀小肌、趾长屈肌等并对症调节相关软组织的紧张，患者下床活动，足底踩棉花感基本消失。治疗后至今已半年，症状未复发。

类似症状的患者临床经常被诊断为“椎管狭窄症”给以手术治疗，既浪费医疗资源，又承担手术风险，而且临床效果也并不满意。

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