临床指南对门诊小儿腺扁桃体切除术后再就诊

前言

腺扁桃体切除术是第二常见的外科手术，医院的住院费用排名中列第九位。每年有五十多万名15岁以下儿童接受腺扁桃体切除术。睡眠呼吸障碍（SDB）和反复咽喉感染是最主要的手术适应证。尽管许多患者在门诊接受手术，但门诊腺扁桃体切除术存在一定风险,部分患者伴有慢性疾病、肥胖、SDB。出血、脱水、疼痛、恶心呕吐、感染等并发症也时有报道。门诊腺扁桃体切除术在过去20年里有所增加。年，门诊和住院接受腺扁桃体切除术的患儿分别大于例和例。一项Meta分析研究了健康儿童门诊和住院腺扁桃体切除术的术后并发症发生率，尚无明确结论，估计在0.2%~8.3%之间。在美国，因小儿手术后并发症而需要再入院所导致的经济影响估计每年至少有10亿美元。

门诊手术的患者选择至关重要。医院、不同的儿童五官科医师对于小儿腺扁桃体切除术后的做法差别很大，这可能是由于对相关指南的认识不同。从美国全国范围来看，还医院接受非小儿五官科医师的治疗，因而治疗操作与预后的差异可能比先前描述的更大。年6月和年9月分别发表了门诊儿童腺扁桃体切除术患儿选择指南。年《AnesthesiaandAnalgesia》期刊刊登了题为《ImpactofClinicalGuidelinesonRevisitsAfterAmbulatoryPediatricAdenotonsillectomy》的文章，评估了指南对于门诊小儿腺扁桃体摘除术风险发生率的影响。

目的

本研究目的是（1）评估指南是否会影响时间趋势以及影响的程度，探讨并发症相关的再就诊率是否降低，和（2）评估临床指南是否会降低门诊手术风险。

方法

本研究采用回顾性队列分析，针对TruvenHealthAnalyticsMarketScan（医疗保健数据与分析服务提供商）数据库在-年间进行腺扁桃体切除术且术后随访有并发症的患儿。根据最常见的并发症类型来定义“再就诊”，包括：出血，脱水，疼痛，恶心，呼吸系统疾病，感染和发烧。“时间段”定义为指南发布之前、之间和之后。以未校正的比值比来评价在随访和临床协变量之间的关联，多变量回归分析用于估计指南对再就诊的影响。指南发布前后再就诊趋势的差异使用Wald测试区间。结果在P.时具有统计学意义。

a）纳入/排除

标准受试者包括居住美国，18岁，有医疗保险覆盖，并在研究期内产生“扁桃体切除术”或“腺样体切除术”的程序账单代码。此外，在手术日期之前需要≥6个月的连续医疗保险。本研究将分析限制为（1）周一到周五的手术，和（2）未经评估的急诊患者或术前24小时未入院的患者。术前合并症的确定依赖术前6个月内相关诊断代码的存在。记录由于围术期（手术后≤14天）并发症引起的再就诊患者。为了确保纳入的都是手术后产生并发症的患者，本研究进一步排除了手术当日观察到症状的或者手术当日因并发症而再就诊的患者。门诊手术按地点分为门诊手术或住院手术。病例筛选的流程以及纳入和排除标准如图1所示。

b）协变量

本研究的主要目标是评估时间（以月为单位）和腺扁桃体切除术后的并发症的关联，而“非零关联”将成为“时间趋势”的证据。此外，本研究还将探讨观察到的趋势改变是否与发布指南相关。因此，在研究时间段内每个月嵌套与指南发布相关的日期：指南发布前（年1月至年5月），指南发布之间（年6月至年9月）和指南发布之后（年10月至年9月）。研究模型中的协变量作为潜在的混杂因素可能会掩盖时间和并发症之间的关联。

人口统计数据包括年龄和性别。年龄分类如下：3,3-5,6-12和≥13岁。根据以往的工作和临床经验，本研究假设患者原有合并症与术后并发症有关，包括肥胖、哮喘、睡眠呼吸障碍病史或阻塞性睡眠呼吸暂停，以及既往诊断的腺扁桃体病（扁桃体肥厚，急性扁桃体炎和慢性扁桃体炎）。为了解已知的合并症与并发症的风险（例如神经发育紊乱、颅面畸形），本研究还检查了国际疾病分类第九版（ICD-9）已明确是否存在小儿复杂慢性病（CCC），CCC定义为任何可能的疾病预计至少持续12个月或者涉及几个不同的器官系统或1个器官系统严重到需要专业儿科护理，再或者是在三级医疗中心有一段时间的住院治疗。

结果

共有,例手术符合研究标准（表1），总再就诊率随着时间的推移增加，从5.9％（95％CI，5.8-6.0）到6.7％（95％CI，6.6-6.9）。图2中绘制了直观的每月再就诊率（黑点）。其中，3岁以下低龄组再就诊率从6.4％下降5.9％（P.）。在门诊手术中心进行扁桃体切除术的患者，再就诊率增加（16.5％-31％;P.）。合并阻塞性睡眠呼吸暂停（7.0％-14.0％;P.）和睡眠呼吸障碍（20.6％-35.0％;P.）的患儿中，再就诊率也随着时间推移而增加（表2）。

根据年龄、性别、合并症和手术地点进行校正后，在多变量回归分析模型分析发现在指南发布之前，再就诊的几率随着时间推移而增加（每月增加0.4％;95％CI，0.24％-0.54％;P.）（表3），在指南发布之后这种增加就停止了。住院手术比门诊手术中心的术后再就诊的几率更高（OR，1.;95％CI，1.-1.）。与3-5岁儿童相比，低年龄组（OR，1.;95％CI，1.-1.）和高年龄组（OR，1.;95％CI，1.-1.）再就诊的增幅较大。有阻塞性呼吸睡眠暂停的患儿术后再就诊率增加1.倍（95%CI,1.–1.），而有睡眠呼吸障碍的患儿术后再就诊未见增加。

讨论

初一看，再就诊率随着时间的推移也增加了，指南的发布似乎没有起到作用。但是，本研究的结果也表明指南发布抑制了再就诊随时间推移而增加的正趋势。并且，通过介绍指南，接受门诊小儿腺扁桃体切除术人群的变化了，最显著的变化是3岁以下儿童的比例减少了。

年，美国耳鼻喉科和头颈外科学会建议：对于3岁的伴有阻塞性呼吸睡眠暂停儿童，应实施有计划的住院的腺扁桃体切除术。年，美国儿科学会呼应了这一建议，同时明确指出所有高危儿童（3岁或诊断慢性复杂病情）需接受术后住院监测和护理。这些建议部分是基于与年龄相关的术后呼吸风险增加的临床证据。低年龄患儿进行门诊手术的比例随时间推移而逐年降低，但仍占人群的6%。如果考虑到本应在这个年龄段手术的高风险的患儿（例如伴有阻塞性呼吸睡眠暂停）越来越多地选择住院手术这一因素，0-3岁的低龄患儿术后再就诊的几率实际是随着时间的推移下降，这也是指南发布所带来的效果。

尽管在这个年龄组中，未经调整的再就诊几率没有显著改变，这可能也是由于外科医生没有完全遵循临床指南或无法准确筛选高风险的患者所造成的。外科医生在坚持临床指南方面存在个体差异，有些人认为完全遵循指南会干扰临床技术的培训和阻碍临床的创新，有些则对指南提高医疗质量表示怀疑。据报道，只有31％-64％五官科医生遵循各种临床指南。筛选高风险患儿临床上实际上存在一定困难，主要原因在于无法在低龄儿童中完全开展多导睡眠呼吸监测（PSG），据报道该比例仅为22%。其他一些困难还包括儿童睡眠中心和专家的缺乏，以及遵循各种指南所带来的高额费用。最后，一些临床指南无法解决的未知因素也可能会影响再就诊率。例如社会因素，包括父母双亲悲观情绪、缺少家庭凝聚力等也有一定关系。

结论

虽然指南发布后术后再就诊的几率没有下降，但是指南发布前和后再就诊率的时间趋势存在显著差异。

点评

儿童腺扁桃体肥大在临床上十分常见，可直接引起儿童上呼吸道狭窄，导致患儿出现耳鼻咽喉部和全身的一系列症候群，如中耳炎、鼻窦炎、睡眠打鼾、发育不良、记忆力下降等，进而影响患儿的生长发育。临床治疗腺扁桃体肥大的最好方法是手术切除腺扁桃体。但门诊腺扁桃体切除术存在一定风险,尤其是伴有肥胖和阻塞性呼吸睡眠暂停的患儿,门诊儿童腺扁桃体切除术患儿选择指南的发布的确能有助于临床医生选择合适的患者和手术时机。

循证医学模式在我国得到广泛推广，各专业各领域指南与共识对推动我国医疗行为规范化起到了积极作用，但也不能盲目照搬照抄美国和欧洲指南的教条主义。TruvenMarketScan数据库是基于美国公民保险计划。因此，数据不包括没有保险的手术病例，美国的医疗保险制度与我国也有显著差异。MarketScan数据库不包括种族，也不包括社会经济地位的衡量。种族已明确是与健康预后相关的因素之一，白种人和黄种人也有不同。手术结果可能在社会经济较低的人群中更糟糕。本研究的结果可能低估了较低经济基础人群或非保险人群的再就诊率。其他可能影响并发症的因素还有许多，医院，医院，或手术主刀医师的能力水平等。目前的研究结果只是衡量关联的程度，而不是阐明因果关系。所以，我们应该客观谨慎解释该研究的发现。

如何把国际的先进经验、研究证据和指南与中国的具体医疗实践相结合是重要问题。我们未来的工作应该从我国人群的特点出发，充分考虑我国的医疗模式，参考该研究的结果来制定减少此类术后并发症的可行措施。

（编译：袁晓敏，审校：蒋珏，孙宇）

原始文献：

LeeHH,DalesioNM,LoSassoATetal.ImpactofClinicalGuidelinesonRevisitsAfterAmbulatoryPediatricAdenotonsillectomy.AnesthAnalg.;(2):-.

（向滑动查看内容）

“头头是道”系列回顾：

点击标题，温故知新

1.--开篇辞

2.麻醉时间与头颈部微血管重建术后并发症的关系

3.成人阻塞性睡眠呼吸暂停:围术期思考

4.经鼻或经口内窥镜下齿突手术患者麻醉管理及效果比较

5.利用“倾向评分匹配”评价颅缝早闭婴儿的内镜与开放修复手术:一项儿科颅面协作组的多中心研究

6.老年患者接受耳鼻喉头颈外科手术的麻醉管理

7.肿瘤相关成纤维细胞外泌体内miR-a通过靶向CDKN1B和ING5导致头颈肿瘤产生顺铂耐药性

8.内镜下颅骨切除术的麻醉评估:例患者回顾性分析

9.经鼻气管插管和喉罩用于全麻下行儿童齿科修复术后不适及苏醒期谵妄的对比研究

10.扁桃体切除术患儿术后拔除喉罩时机对呼吸系统不良事件发生率的影响：一项随机对照试验

11.全身麻醉下牙科手术后的心因性昏迷

12.正颌手术术后疼痛和阿片类疼痛药物需求

13.通过视觉预处理减少眼科手术患儿苏醒期谵妄：一项随机对照试验

14.系统性回顾麻醉医师常规对成年患者进行咽腔填塞的利弊：咽腔填塞的置入及清点实践推荐

15.右旋美托咪定和咪达唑仑作为术前用药预防患儿全麻下齿科手术后苏醒期谵妄的比较：一项回顾性研究

16.使用超声扫描研究传统环状软骨定位技术的精确性：多中心前瞻性队列研究

17.齿科发展的进步——右旋美托咪定作为局部麻醉添加剂的应用

18.一氧化氮供体可预防异氟醚引起的发育期突触可塑性和记忆损伤

FINDME：

《古麻今醉网》传播最全面、最新颖、最权威的围术期医学知识，已成为华人麻醉最具影响力的新媒体平台之一。

招商

您的精彩由我们展示

《古麻今醉网》主要开设了、、、、、、、、、等栏目。医院、医药企业、学会在合法、合规、内容可靠的前提下提供广告合作、视频直播、专栏冠名等多项服务，如果您有需要，欢迎联系我们！

城市合伙人

火热召集中

联系

-60780

“您的鼓励是对原创最大的支持！”

目前已+麻醉同道







































甲氧苄啶片
北京中科白瘕风医院是正规