临床经验教训每日一例第315期

各位医学之声的粉丝，临床经验教训每日一例，小编现在开讲。

44岁的女性患者，患高血压和糖尿病多年，医院看病，可以说跟医生都是“老朋友”了。血压和血糖都还控制得不错。年5月开始，患者反复出现头痛、发热、咽部不适等症状，在当地诊所诊断为“感冒”给予抗感染、补液治疗，症状有所好转。家人认为糖尿病人饮食控制，身体虚了还买了一些“补药”吃。这次患者又出现上述症状，且在诊所输液两天不见好转。在6月一天晚上10点多，医院治疗。当班医生询问了病人的症状和之前治疗的情况，并看了以后咽部情况后诊断病情为“急性扁桃体炎”，并收入院给予治疗。

在门诊没有查血常规等，医生考虑到症状和体征都非常典型，确诊急性扁桃体炎没有问题，入院后给予抗感染等治疗，加上入院时间已经很晚了，所以计划入院后第二天完善相关辅助检查。

结果第二天凌晨7点多，家属送饭时候发现周女士情况异常，通知医生抢救。但随后不久，患者因为抢救无效死亡。

家属说“一个感冒把我家人搞死了”，家属肯定不会轻易接受的，其实当时医生也不知道患者怎么会突然死亡。所以这事儿就闹到了法院。

要上法院，这个病人首先要尸检确定死亡原因，大家想猜一下，这个患者死亡的N种可能。

小编说：

这个病人经过尸检程序，鉴定机构认定患者的死因为急性白血病心脏广泛浸润及其他多器官浸润，最终呼吸功能衰竭死亡。鉴定机构认为，医方在为患者诊疗过程中，接诊时未按常规及时进行血常规检查，到第二天早上才采集血样进行血液化验。此外，鉴定机构还认定，周女士入院时心率达次/分，但医方未给予足够重视只按常规进行抗感染治疗，存在过错。

但是，但是鉴定机构还认定，周女士病情属重症白血病，入院至病情变化仅间隔9个半小时，病情进展快，即使入院当晚给予血常规检查也不能完全在短时间内进行有效针对白血病的诊治。因此，鉴定机构认为医方的医疗过错行为与周女士死亡之间无因果关系。至于最后怎么判的小编不知道了。

这位接诊医生认为“急性扁桃体炎”症状和体征非常典型，所以就放松了警惕，心想这个病人验血肯定也是白细胞升高。所以第二天再查也无妨。可不知急性扁桃体炎知只是一个表象，里面隐藏着一个危险的急性白血病。

这个病人有发热（具体体温不详），发热白血病最常见的症状之一，表现为不同程度的发热和热型。发热的主要原因是感染，其中以咽峡炎、口腔炎、肛周感染最常见，肺炎、扁桃体炎、齿龈炎、肛周脓肿等也较常见。耳部发炎、肠炎、痈、肾盂肾炎等也可见到，严重者可发生败血症、脓毒血症等。发热也可以是急性白血病本身的症状，而不伴有任何感染迹象

有很多白血病患者是因为发热去就诊时被发现的。临床上，白血病前期的症状一般有几个特征：

①会反复感冒发烧，持续时间长，越来越严重；

②身上会有出血点、皮下出血斑；

③会出现牙龈渗血、口腔内出现血泡；

④会出现贫血、头晕、头疼症状；

⑤急性白血病可出现胸骨有压痛症状。

将白血病误诊为“感冒”的病例很多，所以来一个有上述临床表现的病人，我们就要想到白血病前期这回事儿。

再一个我们一定要对病人仔细问诊、体格检查，该做的辅助检查一定要及时做。有时候经验主义会埋下很多隐患。这个病人最近反复感冒发烧，就值得我们警惕了，同时如果严格体格检查可能有一些阳性发现，再一个查个血常规也花不了多少时间、也非常方便，也可能发现一些线索（白血病不一定白细胞都升高，这个问题我们在医学之声以后的文章中一起讨论）。如果上述都做了，估计误诊漏诊概率就大概降低了。

PS：大家有那种有教训意义的病例吗？砸给小编吧，vom